Projet de création d’un centre de référence

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PROJET DE CRÉATION D’UN CENTRE DE RÉFÉRENCE PROTECTION DE L’ENFANT MALTRAITE, ÉVALUATIONS ET SOINS

Rédigé par

 Docteur Eugénie IZARD (Pédopsychiatre, Présidente du REPPEA)

Hélène ROMANO (Docteur en psychopathologie clinique -HDR,

Psychothérapeute spécialisée auprès des blessés psychiques, Vice-Présidente du REPPEA)

Docteur Maurice BERGER (Pédopsychiatre, Vice-Président du REPPEA)

Constat

Les traumatismes subis dans l’enfance sont aujourd’hui reconnus comme étant à l’origine de troubles post-traumatiques multiples, complexes à évaluer et source de souffrances pouvant hypothéquer durablement le devenir des victimes. Il existe en France plusieurs millions d’enfants victimes de maltraitances. Les violences sexuelles dans l’enfance sont de nos jours parfaitement documentées et une étude[1] réalisée en 2018 par l’Institut australien de la santé et de l’aide sociale (AIHW) en Australie révèle l’étendue du phénomène : une femme sur six et un homme sur neuf ont été agressés sexuellement ou physiquement avant l’âge de 15 ans. L’Australie s’illustre dans sa récente mobilisation[2] autour de ce problème et son gouvernement a prévu dans son budget 2019-2020, 25,5 millions de dollars pour la création d’un Centre national de prévention des abus sexuels sur mineurs, 7,8 millions pour celle d’un Registre national des agresseurs sexuels et 10 millions en faveur d’une campagne de sensibilisation pour une population 3 fois inférieure à la France. Le Dr Guerin estime au travers d’une étude épidémiologique qu’elle mène actuellement[3] le coût des violences sexuelles en France à 8 milliards d’euros. Il est donc temps que la France, dont le désastre est peut-être encore plus grand, prenne aussi ses responsabilités en la matière et alloue des budgets conséquents à la nécessaire détection, protection et prise en charge des mineurs en danger dans des lieux hautement spécialisés afin d’être opérants dans ces situations d’une extrême complexité.

Car, en dépit de cet énorme problème de santé publique, il n’existe pas en France de lieux de santé réellement dédiés aux prises en charge des enfants victimes de maltraitance, que ce soit pour une évaluation initiale puis pour des évaluations ultérieures, une prise en charge psychothérapeutique, une expertise, un suivi pendant les premiers mois après le traumatisme. Aussi, les enfants maltraités, qui sont nombreux à l’heure actuelle à ne pas être suffisamment protégés, ne bénéficient que rarement d’une évaluation de qualité permettant une protection adaptée. À ce sujet une enquête du REPPEA[4] réalisée en 2015 montre que des milliers d’enfants en France sont soumis à des hébergements principaux ou alternés chez des parents ayant des troubles graves de la personnalité (parentalité toxique), des milliers d’autres étant considérés comme insuffisamment protégés par les professionnels interrogés et des milliers d’enfants repérés comme victimes d’inceste par les professionnels ne sont pas non plus protégés de manière adéquate selon les évaluations initiales et ultérieures de ces professionnels de la psychologie de l’enfant.

À l’heure actuelle, en France des milliers de situations sont mal évaluées. D’une part, les enfants sont souvent non protégés par la justice et les institutions malgré de nombreux signalements de professionnels. D’autre part, ces derniers en libéral s’épuisent à tenter de soigner des enfants sans aucun effet parce que leur environnement est maltraitant tout comme les parents protecteurs s’usent au travers de multiples procédures durant plusieurs années (un enfant qui a dévoilé des agressions sexuelles du père ne sera protégé par la justice que plusieurs années après les premières  révélations comme le montre l’étude de Silberg[5] publiée en 2013, le père ayant souvent eu la garde totale de l’enfant entre temps). Pour illustrer ce désastre, rappelons que 95 % des plaintes et signalements pour viol sur mineur en France sont classés sans suite (Berger M., 2017)[6] alors que toutes les études internationales montrent qu’il y a moins de 3 % de fausses allégations. Et c’est ainsi que, par simple ricochet, l’immense majorité des enfants non reconnus par la justice pénale, ne bénéficient d’aucune protection par les autres juridictions (affaires familiales et juge des enfants estimeront à tort l’absence de danger). Ces enfants vont continuer d’être soumis pendant de longues années à leur agresseur (souvent le père). Cette situation ne doit plus durer et ce d’autant plus qu’il existe des solutions simples pour la faire évoluer. En effet, le croisement des compétences de soignants ayant une expertise hautement qualifiée de ces questions avec celles de magistrats spécialisés dans la protection des mineurs permettrait cette amélioration mais seul une décision forte des pouvoirs publics dans ce sens pourrait permettre d’ouvrir cette voie collaborative, indispensable à une protection effective et adéquate des enfants.

Très peu de professionnels psychologues ou pédopsychiatres ont des compétences dans le domaine de la protection des enfants, ils sont trop peu formés ou n’investissent plus une spécialité peu attractive du fait de sa complexité. Il ne reste plus que 560 pédopsychiatres en France pour 16 millions d’enfants, autant dire que nous ne pouvons pas compter sur beaucoup d’entre eux pour intégrer un réseau dans ce domaine, tous étant déjà saturés par des milliers de demandes auxquelles ils ne peuvent répondre. De manière générale, les délais de prise en charge pour les soins ou les évaluations des enfants sont de plusieurs mois ou années d’attente (en moyenne il y a 1 à 2 ans d’attente pour qu’un enfant puisse commencer à être reçu dans un CMP en France). Ceci n’est pas possible pour des enfants ayant besoin rapidement de soins après avoir subi des violences.

Pour les professionnels engagés, l’isolement les expose fréquemment à des pressions et des menaces (souvent par voie de plaintes judiciaires ou ordinales) par les parents mis en cause et leur réseau de soutien qui ne leur permettent pas de travailler sereinement, limitent leur implication et l’inscription dans un travail de liaison indispensable.

Ne pas protéger les enfants, au-delà de l’horreur que cela représente, c’est aussi sacrifier notre société de demain. La sacrifier sur le plan de la santé en particulier, car les conséquences sur la santé sont énormes et bien documentées. C’est induire des dépenses astronomiques en matière de soin dans les années à venir : prise en charge psychiatrique, psychologique, durant parfois des dizaines d’années voire une vie entière. Prise en charge des tentatives de suicide, des somatisations et diverses maladies psychosomatiques, des cancers, des addictions… Et cela sans compter les nombreux enfants maltraités qui deviendront eux-mêmes violents et avec toutes les conséquences financières induites pour le soin des victimes. À cela, il faut ajouter la prise en charge des auteurs (procès, prison, soins etc.). Aussi est-il urgent d’agir, et notre intérêt avant tout éthique rejoint un intérêt financier et économique.

 

Un projet qui prend appui sur des modèles de référence reconnus

 

Le REPPEA – Réseau des Professionnels de Protection des Enfants et des Adolescents face à ces constats propose la création d’un Centre de Référence pour la protection des enfants maltraités conformément au projet de la circulaire n°DGOS/R4/2018/150 du 19 juin 2018 relative à la création de dispositifs de prise en charge globale du psychotraumatisme (mais adapté principalement pour les adultes). En outre ce projet répond à la loi de 2016 sur la protection des enfants maltraités qui préconise que chaque enfant de l’ASE puisse bénéficier d’un bilan annuel complet. Ce centre de référence pourrait prendre en charge les situations les plus complexes à évaluer qui sont à proximité.

Deux circulaires encadrent l’existence des pôles de référence hospitaliers pédiatriques spécialisés en matière de violences : ces pôles d’accueil sont régis par les circulaires du 27 mai 1997 relative aux dispositifs régionaux d’accueil et de prise en charge des personnes victimes de violences sexuelles et étendue aux mineurs par la circulaire du 13 juillet 2000 relative à l’extension aux mineurs victimes de toutes formes de maltraitances et de sévices, de quelque nature qu’ils soient (incluant donc les maltraitances psychologiques).

« Il revient également à ces pôles d’assurer la mise en relation et le conseil des professionnels de santé qui ont recours à eux, ainsi que la formation et l’information des professionnels de santé, qu’ils soient libéraux ou hospitaliers. Ils peuvent éventuellement être amenés à assurer ce rôle auprès d’autres professionnels impliqués dans la prise en charge des victimes » [7].

Or, l’évaluation d’un enfant maltraité est une affaire de spécialiste et les connaissances en pédiatrie seule comme en psychiatrie s’avèrent insuffisantes pour comprendre la complexité psychologique des situations familiales et de l’enfant. Aussi ces pôles de références ne peuvent être efficaces dans leurs évaluations et prises en charge que s’ils emploient des personnels hautement qualifiés et expérimentés dans les maltraitances des mineurs mais aussi spécialisés dans les domaines de la psychotraumatologie.

Dans le rapport pour le gouvernement du Dr Blanchais sur la « Démarche de consensus sur les besoins fondamentaux de l’enfant en protection de l’enfance » du 28 février 2017[8] , il est préconisé la stabilisation de ces « pôles de référence hospitaliers pédiatriques spécialisés » intégrant la coordination avec la pluridisciplinarité des acteurs. Ceci afin de garantir «  Garantir une bonne pratique d’accueil, d’évaluation et de prise en charge des mineurs en danger en milieu hospitalier ». Plus précisément ils optent pour le développement de « « pôles de référence hospitaliers pédiatriques spécialisés en protection de l’enfance » sur le modèle des « Child advocacy center ». Ils stipulent que « ces dispositifs, qui sont des unités fonctionnelles, garantissent une expertise clinique sur les situations de maltraitance, et un savoir-faire sur le repérage, le diagnostic, l’annonce et le projet de soins. Ils intègrent la pluralité des regards et des approches, par la pluridisciplinarité des compétences et des savoirs que constitue l’équipe. Ils peuvent également coordonner le parcours judiciaire des mineurs victimes, de l’audition filmée, aux réquisitions judiciaires, et ce dans le souci d’éviter toute survictimisation du fait des procédures. Ces dispositifs peuvent également constituer un recours pour les autres acteurs aux fins d’appui à l’évaluation, au diagnostic, voire aux mesures de protection ou de mise à l’abri. Ils contribuent à la coordination et à l’amélioration du parcours de soins des enfants et adolescents victimes de violences, considérant que le soin ne saurait être dissocié de la prise en charge physique et des mesures de protection. Ils répondent aux recommandations de la feuille de route gouvernementale et plus particulièrement à l’Action 79[9], recommandant pour les enfants victimes « le développement d’évaluations pluridisciplinaires, ainsi que la nécessité de pôle de référence hospitalier », par l’actualisation des circulaires des 27 mai 1997 et 13 juillet 2000 sur les pôles de référence hospitaliers. »

Ces modèles de centre d’évaluation et de protection des mineurs en danger permettent une approche adaptée aux enfants victimes de violences et plus particulièrement de violences sexuelles qui se fondent sur les études internationales et les recommandations en la matière[10].

Des exigences particulières pour l’accréditation de ces centres garantissent l’efficacité de ces dispositifs :

« L’Alliance nationale pour les enfants (The National Children’s Alliance), une organisation instituée pour gérer les budgets des centres  (CAC) au niveau fédéral, a défini les critères suivants pour l’accréditation des centres :

  • équipes multidisciplinaires ;
  • connaissance des cultures et des questions liées à la diversité ;
  • interrogatoires menés dans une optique judiciaire ;
  • soutien aux victimes et activités de plaidoyer ;
  • évaluation médicale ;
  • santé mentale ;
  • examen des cas ;
  • surveillance des cas ;
  • capacité organisationnelle ;
  • organisation centrée sur l’enfant.

(…) La reproduction au-delà des frontières des centres de défense des enfants et des maisons d’enfants comme modèles, expérimentés de façon concluante par les pays du nord de l’Europe et les États-Unis, montre bien que cette approche adaptée aux enfants constitue une option durable pour garantir les droits des enfants victimes d’abus sexuels, quels que soient les contextes culturels, sociaux et politiques dans lesquels elle est mise en œuvre. »[11]

Il est prévu dans notre projet que les professionnels de la structure travaillent de concert avec les services de l’ASE et de la justice (justice familiale, civile et pénale) pour que soient protégés de façon effective les enfants. Un suivi de ces enfants à long terme sera ainsi garanti par une évaluation régulière de leur évolution et l’adéquation avec les mesures de protection prises. Ce travail s’effectuera en partenariat avec les services de protection de l’enfance (Juge des enfants, Sauvegarde et Conseil départemental).

Des évaluations en urgence y seront possibles grâce à une équipe mobilisée, disponible et spécialisée. Ainsi le pédiatre pourra à la fois participer au bilan de l’état de santé qui est spécifique dans le domaine des maltraitances, et disposant d’une spécialité en gynécologie pédiatrique il pourra réaliser un examen en urgence des lésions spécifiques des maltraitances tant physiques que sexuelles, ceci en lien si nécessaire avec le médecin légiste. Il sera disponible pour exercer des expertises en urgence mandatées par les services de justice.

Un magistrat spécifique spécialisé dans les violences intrafamiliales et dédié au travail partenarial avec le centre devrait être référencé afin de faciliter le travail pluridisciplinaire et de centraliser les demandes d’expertise judiciaire  (en particulier celles en urgence) ou à l’inverse pour être interpellé en cas de découverte de maltraitances dans le centre nécessitant un signalement et une protection en urgence par un magistrat. Ceci serait en parfaite cohérence avec les mesures d’urgence prises le 3 septembre dernier pour lutter contre les violences faites aux femmes et notamment la décision de création de « procureurs référents spécialisés » dans les violences conjugales. Il suffirait que ces procureurs soient aussi spécialisés dans les violences intrafamiliales sur mineurs. Ainsi ce centre permettrait de protéger de manière efficace les enfants victimes collatérales des violences conjugales ou des violences contre eux et après évaluation de la dangerosité des auteurs dans cet environnement, de pouvoir protéger la mère et l’enfant et ceci avant qu’il y ait un drame…

Quel apport par rapport à ce qui est déjà existant ?

Comparaison avec le CAUVA (Cellule d’accueil d’urgences des victimes d’agressions) à Bordeaux :

  • Le centre de référence se veut une unité très réactive : les enfants seront vus le jour même du signalement ou de la plainte pour une efficacité maximale ou pourront venir d’eux même en urgence. À l’heure actuelle au CAUVA le délai entre le dépôt de plainte et l’examen de l’enfant est parfois de plusieurs jours alors qu’il est nécessaire d’intervenir rapidement dans les 48 h pour l’examen physique d’un enfant victime d’agression sexuelle.
  • Le CAUVA accueille des enfants et des adultes, nous proposons un lieu qui serait dédié uniquement aux enfants, donc une meilleure spécialisation des professionnels accueillants.
  • L’équipe du CAUVA accueille 3 500 à 4 000 victimes d’agressions physiques et sexuelles accueillies par an, dont 30 % de mineurs (soit environ 1300 enfants par an).
  • L’équipe du CAUVA est composée de deux secrétaires médicales, deux assistantes sociales, six psychologues, neuf médecins légistes et quatre infirmières. Absence de pédopsychiatre pour évaluer les enfants.

Comparaison avec les UMJ et les UAMJP:

Les UMJ – Unités médico-judiciaires sont conçues pour des évaluations médico-légales ponctuelles, essentiellement axées sur des constats médicaux. Seules les maltraitances impliquant des conséquences pénales pour l’auteur sont prises en compte.  Aucune prise en charge psychologique n’est possible ni aucun suivi des situations ayant pour objectif la protection des mineurs à long terme. D’autre part les mineurs et les adultes y sont accueillis ensemble.

La finalité première des UAMJ est « de recueillir la parole de l’enfant dans le cadre d’une procédure pénale ». Les UAMJP n’offrent donc la possibilité que d’évaluer les situations qui sont judiciarisées pénalement et n’a pas pour objet d’évaluer et d’organiser la protection des mineurs. Or, la grande majorité des situations de maltraitance incluant même les incestes n’est pas judiciarisée ou sont classées sans suite. Aussi il est indispensable de créer une structure qui assure la protection de l’ensemble des mineurs en danger. D’autre part les UAMJ ne permettent pas non plus de suivi des besoins de protection du mineur à long terme. Nous proposons donc une projet qui ne se centre pas uniquement sur la poursuite des auteurs mais principalement sur la protection des mineurs et cela sur le long terme.

 

Des économies financières indéniables en comparaison au Coùt actuel de la non-protection des mineurs

Le coût actuel de la non-protection des mineurs est exorbitant : pour protéger un enfant nous observons qu’il faut à l’heure actuelle dans de nombreuses situations complexes des dizaines de procès (donc des dizaines d’heures de travail de magistrats,  d’heures d’enquêtes par la police, le procureur, des expertises (une dizaine d’expertises en fin de parcours en tout pour toute la famille), des heures de travailleurs sociaux évaluateurs, des suivis AEMO qui perdent des heures à essayer de comprendre ce qu’il se passe, mais n’ont pas les compétences cliniques pour évaluer correctement les situations dans lesquelles il y a de graves psychopathologies parentales. Des placements parfois injustifiés. À cela nous pouvons rajouter des centaines d’heures de soin chez le psy (car un enfant non protégé on peut le soigner pendant des années sans qu’il n’aille mieux) suivi du coût des conséquences en matière de santé à l’âge adulte.

Objectifs

Une ressource pour les enfants maltraités

  • Accueil des enfants maltraités et du proche protecteur : dimension médicale, psychologique, sociale et juridique.
  • Lien constant si nécessaire avec les services hospitaliers de pédiatrie partenaires et autres intervenants de soins auprès de l’enfant pour l’évaluation et la prise en charge complète de l’enfant.
  • Signalement des enfants maltraités et protection immédiate si nécessaire au travers d’un partenariat avec la justice. Poursuite de l’évaluation sur les semaines suivantes pour affiner les besoins de protection du mineur.
  • Apporter une réponse de santé par une prise en charge pluridisciplinaire aux enfants exposés à des maltraitances. Apporter une prise en charge psychothérapeutique de soutien, assurer des thérapies reconnues dans la prise en charge des traumatismes (EMDR et hypnose).
  • Porter une attention particulière aux enfants porteurs de handicap et orienter les enfants vers les structures de soin du secteurs sanitaires ou médico-social si nécessaire.
  • Assurer des formations pour les professionnels s’occupant d’enfants maltraités (évaluation, prise en charge psychothérapeutique).
  • S’adapter à chaque enfant et à ses besoins pour une prise en charge évaluative et thérapeutique adaptée : entretiens individuels, travail de groupe
  • Permettre une prise en charge gratuite pour un accès égalitaire à tout enfant maltraité.
  • Rencontres familiales afin d’évaluer les liens et fonctionnements inter-familiaux.
  • Visites médiatisées lorsqu’il y a nécessité d’émettre un avis sur les fonctionnements familiaux lors de ces évaluations à la demande des services sociaux judiciaires (évaluations dans le cadre de la protection de l’enfance). Expertise possible en visite médiatisée.

Une ressource pour l’environnement des enfants maltraité

  • Permettre au parent protecteur d’avoir un espace ressource.
  • Connaître les démarches possibles pour protéger son enfant.
  • Soutien dans les démarches de protection de l’enfant
  • Conseils et soutien à l’environnement général de l’enfant (aide de l’inclusion scolaire par exemple) et aux partenaires

Une ressource pour les professionnels

  • Assurer un travail de liaison entre les différents intervenants (secteur médical, judiciaire, scolaire, social) et une continuité dans la prise en charge des enfants et leur protection effective.
  • Permettre une expertise interprofessionnelle des situations individuelles et familiales complexes.
  • Une plateforme téléphonique de professionnels disponibles pour guider et conseiller les professionnels de santé dans leurs démarches de protection des mineurs.
  • Mise à disposition pour la justice de professionnels experts compétents et contrôlés qu’ils peuvent mandater pour avis et expertises.
  • Organisation de colloques, de formations internes pour les professionnels du secteur de la protection de l’enfance.
  • Engagement dans des projets de recherche en lien étroit avec les facultés de psychologie et de médecine
  • Constituer une ressource pour les professionnels en recherche d’information et de conseils.

 

L’assurance de professionnels compÉtents et de contrôles réguliers des pratiques

  • Suivi en supervision des situations complexes et des équipes. Contrôle permanent de leurs compétences et des décisions prises par un collège d’experts. Exigences éthiques et de compétences optimales. Formation continue exigeante autour des dernières connaissances en matière de protection de l’enfance et de traumatisme. But : éviter les écueils que nous connaissons qui entravent la protection des mineurs.
  • Liens étroits à construire avec la faculté de Paris Descartes par l’intermédiaire du DU d’expertise de l’enfant organisé par le Professeur associé Maurice Berger pour la formation des professionnels.

 

Principes éthiques

Le Centre de référence protection de l’enfant maltraité fonde son intervention sur son expertise et son expérience : le respect des enfants accueillis y est assuré au travers d’un engagement humaniste et éthique pluridisciplinaire.

Composition de l’Équipe

Équipe pluridisciplinaire composée en temps plein :

  • 2 pédopsychiatres
  • 3 psychologues cliniciens spécialisés en clinique de l’enfant
  • 1 juriste
  • 1 assistante-sociale
  • 1 secrétaire
  • 1 gestionnaire /chef de service.

Des mises à dispositions de personnels :

  • De l’ASE : un travailleur social du conseil départemental assurant les liaisons avec l’ASE
  • Hospitalière :

– 1 pédiatre spécialisé dans les maltraitances et avec spécialité en gynécologie

– 1 médecin légiste avec des compétences en pédiatrie et pédopsychiatrie

 

Moyens matériels / outils

Local situé dans un espace accessible, avec plusieurs bureaux : secrétariat, trois bureaux de consultations, salle de réunion, salle d’attente, salle pour examen médical.

Développement de téléconsultations pour les situations les plus éloignées géographiquement, à évaluer pour les enfants au cas par cas en fonction de l’âge. Possible pour les adolescents.

Développement et utilisation d’outils reconnus dans l’évaluation psychologique en protection de l’enfance (NIHCD comme méthode d’entretien non suggestible et SVA pour évaluer la validité des déclarations des mineurs, MMPI test pour évaluer les personnalités des adultes…)

Fonctionnement

Ouverture du lundi au samedi de 8h à 18h00.

Financement

  Ce centre ressource sera financé par tout organisme ou instance agrée

Possibilité d’envisager des détachements :

  • hospitalier (d’un pédopsychiatre et d’un psychologue)
  • d’un travailleur social de l’ASE qui pourrait travailler dans le service et permettrait les liens avec les services de protection des mineurs du conseil départemental.

 

REPPEA

Réseau de Professionnels œuvrant pour la Protection des Enfants et des Adolescents

52 chemin de Villenouvelle

31100 TOULOUSE

www.reppea.org

CE DOCUMENT EST LA PROPRIÉTÉ DU REPPEA

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[1] https://www.aihw.gov.au/getmedia/d1a8d479-a39a-48c1-bbe2-4b27c7a321e0/aihw-fdv-02.pdf.aspx?inline=true

[2] https://www.liberation.fr/planete/2019/06/04/l-australie-face-a-l-ampleur-des-abus-sexuels-sur-ses-enfants_1731688?xtor=EPR-450206&utm_source=newsletter&utm_medium=email&utm_campaign=quot

[3] https://www.parismatch.com/Actu/Societe/Les-violences-sexuelles-coutent-8-milliards-d-euros-a-la-Securite-sociale-689736?fbclid=IwAR0dVxr__Pn_VKxXkln5NpSEeyWmcOS-cHyHM7jUmrpRhQiHAEOHR9Kth60

[4]https://reppea.wordpress.com/sondage-aupres-de-professionnels/

[5]https://reppea.files.wordpress.com/2017/08/sapetudedesilbergtraduite3.pdf

[6] Berger M., Izard E., Romano H. 2017. Livre blanc sur la protection des enfants maltraités, propositions contre les dysfonctionnements. [éd.] REPPEA. s.l. : Indépendante, 2017.

 

[7] Extrait de https://stop-violences-femmes.gouv.fr/IMG/pdf/Violence_48_pages_20_10-2.pdf

[8] https://www.cnape.fr/documents/publication-du-rapport-de-la-demarche-de-consensus-sur-les-besoins-de-lenfant/

[9] https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/feuille_de_route_protection_enfance_2015-2017-3.pdf

 

[10] https://www.coe.int/t/dg3/children/1in5/Source/PublicationSexualViolence/Gudbrandsson_fr.pdf

[11] https://www.coe.int/t/dg3/children/1in5/Source/PublicationSexualViolence/Gudbrandsson_fr.pdf